学习笔记：为什么甲泼尼龙未被提及用于结核病的治疗？
问：为什么结核病的治疗从未提及使用甲泼尼龙？
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万般皆下品
惟有读书高
万般皆下品惟有读书高开始
结核病的病理
来源：呼吸病治疗学，钟南山
糖皮质激素的药理作用与机制来源：呼吸病治疗学，钟南山
常用糖皮质激素类药物比较
来源：呼吸病治疗学，钟南山
来源：传染病学，第八版，220
课本如是说2急性粟粒型肺结核
结核性脑膜炎
来源：内科学，第九版，73
课本如是说4
来源：内科学，8年制，115
课本如是说5
来源：实用内科学.结核性脑炎
课本如是说6来源：感染病学，第二版
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指南如是说
来源：肺结核基层诊疗指南（2018年）
指南如是说
指南如是说（意大利儿科TB研究组）
参考书如是说
来源如下：
国内权威：糖皮质激素类药物临床应用指导原则
醋酸泼尼松(强的松)
药理毒理：本品须在肝内将11位酮基还原为11位羟基,转化为泼尼松龙后方具有药理活性,其t1/2为60分钟。
资料来源：临床用药须知·化学药和生物制品卷(2010版)
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醋酸泼尼松片
药理毒理：
肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，作用机理为：
1．抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。
2．免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。
资料来源：CFDA药品说明书范本
甲泼尼龙相互作用
甲泼尼龙
药理毒理
(1) 药效学
本品是一种合成的中效糖皮质激素,其高浓度的溶液特别适合治疗一些需要强效并具有快速激素作用的病变。
具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。它能扩散透过细胞膜,并与胞浆内特异的受体相结合,进入细胞核内,与DNA (染色体) 结合,启动mRNA的转录,继而合成各种酶蛋白,并依靠这些酶来发挥其多种全身作用。
糖皮质激素不仅影响炎症及免疫过程,亦影响糖类、蛋白质及脂肪代谢,对心血管系统、骨骼肌肉系统及中枢神经系统也有作用。
(2) 药动学
在体内,甲泼尼龙琥珀酸钠由胆碱酯酶迅速地水解为游离的甲泼尼龙,与白蛋白及皮质素转运蛋白形成弱的、可解离的结合,结合型甲泼尼龙为40%～90%。
本品生物半衰期为12～36小时,经肝脏代谢,主要代谢产物为20-羟基甲泼尼龙和20-羟基-6-甲泼尼龙,这些代谢产物以葡糖醛酸盐、硫酸盐和非结合型化合物的形式随尿液排出。
资料来源：临床用药须知·化学药和生物制品卷(2010版)
甲泼尼龙片(Methylprednisolone Tablets)
药物相互作用
甲泼尼龙是细胞色素 P450 酶（CYP）的底物，其主要经 CYP3A4 酶代谢。CYP3A4 是成人肝脏内最丰富的 CYP 亚家族中占主导地位的酶。它催化类固醇的 6β-羟基化，这是内源性的和合成的皮质类固醇基本的第一阶段代谢。
许多其它化合物也是 CYP3A4 的底物，通过CYP3A4 酶的诱导（上调）或者抑制，其中一些（以及其它药物）显示能够改变糖皮质激素的代谢。
药代动力学
甲泼尼龙的药代动力学呈线性，不受给药途径的影响。
吸收
甲泼尼龙被快速吸收， 正常健康成人中在各剂量口服给药后约 1.5 至 2.3 小时达到最大血浆浓度。 口服给药后，在正常健康成人中甲泼尼龙的绝对生物利用度一般较高 （82%～89%） 。
分布
甲泼尼龙广泛地分布到组织中，穿过血脑屏障，可经乳汁分泌。其表观分布容积约为1.4L/kg。甲泼尼龙的人血浆蛋白结合率约为 77%。
代谢
甲泼尼龙经人肝脏代谢为无活性的代谢产物，其中主要有 20α-羟基甲泼尼龙和 20β-羟基甲泼尼龙。在肝脏主要通过 CYP3A4 酶代谢。
与许多 CYP3A4 底物类似，甲泼尼龙也可能是三磷酸腺苷结合盒（ABC）转运蛋白 P-糖蛋白的底物，影响组织分布以及与其它药物的相互作用。
清除
总甲泼尼龙的平均消除半衰期在 1.8~5.2 小时范围，总清除率约为 5~6mL/min/kg。
对于肾功能衰竭的患者不需要调整剂量。甲泼尼龙可经血液透析。
资料来源：生产企业：Pfizer Italia S.r.l.
地塞米松地塞米松(氟美松)
药理毒理
本品极易自消化道吸收,其血浆t1/2为190分钟,组织t1/2为3日,肌内注射地塞米松磷酸钠或地塞米松醋酸酯后分别于1小时和8小时达血药浓度峰值。
本品血浆蛋白结合率较其他皮质激素类药物为低,易于通过多种屏障。本品0.75mg的抗炎活性相当于5mg泼尼松龙。
资料来源：临床用药须知·化学药和生物制品卷(2010版)
地塞米松磷酸钠注射液 (Dexamethasone Sodium Phosphate Injection )。
具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，其作用机理为：
1．抗炎作用：本品减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。能够抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。
2．免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、噬酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。
本品还降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。
资料来源：CFDA药品说明书范本
疑虑重重
问题：很多课本、指南中，糖皮质激素均可用于结核病治疗，但仅仅提及泼尼松、地塞米松？
而从未提及甲泼尼龙？
思考：谜底在哪？
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